Surat Keterangan Pindah dari Kantor Dinas Kependudukan dan Catatn Sipil

PEMERINTAH KABUPATEN …………………..

DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

Jl. …………………….Telp. …………………………

…………………………..

SURAT KETERANGAN PINDAH

NOMOR : 475 / ……….. / 412.33 / ……….

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap             :     ……………………….

NIK                                :     ……………………….

Nomor KK                     :     ……………………….

Wilayah                         :     ……………………….

Jenis Kelamin               :     ……………………….

Tempat Lahir                 :     ……………………….

Tanggal Lahir                :     ……………………….

Agama                          :     ……………………….

Warga Negara              :     ……………………….

Alamat Lama                :    

-   Desa/Kel.          :   ……………………….

-   Kecamatan       :   ……………………….

-   Kabupaten         :   ……………………….

-   Propinsi             :   ……………………….

Pindah ke                      :    

-   Desa/Kel.          :   ……………………….

-   Kecamatan       :   ……………………….

-   Kabupaten         :   ……………………….

-   Propinsi             :   ……………………….

Alasan Pindah               :     Keluarga

Jumlah Pengikut           :     …….. (Lima)

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………., ……………………….

An. Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

Kabupaten ………………..

Kasi Perpindahan Penduduk

……………………….

Penata Tk. I

NIP. ………………………………..

Tembusan disampaikan Kepada :

1.   Yang bersangkutan

2.   Yth. Kepala Dinas/Badan Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten/Kotamadya Malang

3.   Yth. Bupati/Walikota Malang

4.   Yth. Sdr. Camar Blimbing

5.   Yth. Sdr. Kepala Desa/Kelurahan Blimbing

6.   Arsip.

Download File