Surat Keterangan Tanah Bekas Milik Adat

PEMERINTAH KABUPATEN ..................

KECAMATAN ..................

DESA ..................

Alamat : ……………………………………….

SURAT KETERANGAN TANAH BEKAS MILIK ADAT

( Berdasarkan Surat Edaran Kepala BPN RI No.9/SE/VI/2013 )

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa .................., Kecamatan .................., Kabupaten .................. dengan ini menerangkan sebagai berikut :

1.    Bahwa sebidang tanah seluas 62 m²terletak di Desa .................., Kecamatan .................., Kabupaten .................., adalah tanah bekas milik adat sesuai dalam buku C Desa No. 411 Persil 17 Klas D.I, tercatat atas nama MARISAH B. SARDAN dengan batas – batas :

Utara                      :  LORONG                                    

Timur                     :  MU’AINI

Selatan                   :  ANIK FAYAUMI                      

Barat                      :  JL. DESA

Benar milik kepada HENDRA KURNIAWAN dan secara fisik dikuasai oleh yang bersangkutan.

2.    Bahwa riwayat tanah tersebut menurut catatan Buku C Desa adalah sebagai berikut :

a.     Pada Tahun 1960, tercatat pada buku C Desa No. 411 Persil 17 Klas D.I, tercatat atas nama MARISAH B. SARDAN

b.    Pada tahun 1984 beralih kepada TAS’AN berdasarkan WARIS dengan bukti SURAT SEGEL.

c.     Pada tahun 2014 beralih kepada HENDRA KURNIAWAN berdasarkan HIBAH dengan bukti AKTA HIBAH.

d.    Sampai saat ini dikuasai / ditempati oleh kepada HENDARA KURNIAWAN dan secara terus menerus dipergunakan untuk Perumahan.

3.    Bahwa tanah tersebut bukan merupakan kawasan aset Pemerintah atau pihak dan tidak termasuk dalam kawasan hutan.

4.    Bahwa tanah tersebut tidak sedang menjadi suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan pihak lain.

5.    Surat keterangan ini bukan merupakan bukti pemilik tanah tetapi hanya dipergunakan sebagai kelengkapan permohonan pendaftaran hak atas tanah bekas milik adat.

.................., ………………………

KEPALA DESA ..................

…………………………..