Surat Keterangan Pindah dari Desa

PEMERINTAH KABUPATEN ....................

KECAMATAN ....................

DESA ....................

Kantor : ……………………………………………………..

SURAT KETERANGAN PINDAH

No : ……………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap                        :   ………………….
2. Nomor Induk Kependudukan    :       ……………………
3. Nomor Kartu Keluarga           :   ……../ ………… / …….
4. Tempat / Tanggal Lahir           :   ...................., ………………….
5. Jenis Kelamin                          :   ………….
6. Kewarganegaraan                   :   WNI
7. Agama                                     :   …………..
8. Status Perkawinan                  :   …………
9. Alamat Lama                          :   Desa              :     ....................  RT.02  RW.01

Kecamatan    :     ....................

Kabupaten     :     ....................

10. Pindah ke                                :   Desa              :     …………..  RT.07  RW.03

Kecamatan    :     …………….

Kotamadya   :     ……………….

Propinsi         :     ………………….

11. Alasan Pindah                         :   Mendekati Tempat Kerja
12. Jumlah Pengikut                      :   3 (tiga ) orang

NO	NIK	NAMA LENGKAP	L/P	UMUR	AGAMA
1	……………………	…………….	P	33 tahun	Islam
2	-	…………..	P	7 tahun	Islam
3	-	…………….	L	3 tahun	Islam

...................., 10 Mei 2012

Mengetahui

Kepala Desa ....................

……………………………

Download File