Surat Keterangan Menempati Lahan dari Desa

PEMERINTAH KABUPATEN ……………..….

KECAMATAN …………………

DESA …………………

Kantor : ………………………………………………

SURAT KETERANGAN MENEMPATI LAHAN

Nomor : ………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                 :   ………………………..

Umur                 :   …………. th

Pekerjaan           :   ………………..

Alamat              :   Ds. ............ RT. 013 RW. 004

Kec. ............ Kab. ............

Pada hari ini Sabtu, 24 Oktober 2009, disaksikan oleh Kepala Desa ............ dan perangkatnya telah menempati tanah yang kami peroleh dari Orang Tua saya yang berada di Dukuh ……………… RT. 013 RW. 004 Desa ............ Kec. ............ Kab. .............

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dijadikan pegangan dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                           ............, 24 Oktober 2009

                          Mengetahui

                   Kepala Desa ............                                           Kami yang tersebut

           (……………………………..)                           (……………………………..)

Saksi-saksi

                              Sekdes                                                                 Kasun

           (……………………………..)                           (……………………………..)

Download File