Surat Keterangan Laporan Kejadian

SURAT KETERANGAN LAPORAN KEJADIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Sekdes Desa ............. Kecamatan ............. Kabupaten ............. melaporkan bahwa pada hari ini Sabtu tanggal 29 Januari 2011 pukul 15.30 WIB telah terjadi musibah orang tersambar petir dengan data sebagai berikut:

Nama                             :   ……………………………

Tempat Tanggal Lahir   :   ……………………………

Pekerjaan                       :   Buruh Tani

Status                            :   Belum kawin

Alamat                          :   Dukuh …………….. RT 014 RW 004, Desa .............

                                          Kec. ............. Kab. .............

Tempat Kejadian           :   Di tengah Ladang Sawah, sedang menggarap sawah.

Demikian laporan ini dibuat untuk ditindak lanjuti sebagaimana mestinya. Sebelum dan sesudahnya kami sampaikan terima kasih.

............., ............................

Pelapor

Sekdes Desa .............

........................................

Download File