PEMERINTAH KABUPATEN ……………..….
KECAMATAN …………………
DESA …………………
Kantor : ………………………………………………
SURAT KETERANGAN HIBAH
Nomor : ………………………………
Yang tersebut dibawah ini :
Nama : ……………………
Tempat/Tgl Lahir : ………………………
Pekerjaan : ………………………
Alamat : Dukuh ……………RT. 016 RW. 006 Ds. …………………
Kec. ............ Kab. ............
Kami tersebut diatas adalah benar-benar ahli waris dari Alm. ………………., yang telah meninggal dunia pada tahun 1986 dan meninggalkan sebidang tanah yang terletak pada Buku Desa. Persil No. 56 D. IV C. 279 luas ±0,104 da atas nama …………… di Dukuh ............ RT. 016 RW. 004 Desa ............ Kec. ............ Kab. .............
Pada hari ini, Selasa 05 Februari 2013. Akan saya berikan kepada anak saya :
Nama : ………………………….
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………
Pekerjaan : …………………………
Alamat : Dkh. ............ RT. 016 RW. 004 Desa ............
Kec. ............ Kab. ............
Demikian surat keterangan bagi waris ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Mengetahui ............, ……………………
Kepala Desa ............ Penerima Pemberi Hibah
…………………………………. …………………. ……………….
Saksi-saksi Menyetujui
1. ……………… ( ) 1. …………….. ( )
2. ……………….. ( ) 2. ………………. ( )
3. ……………… ( ) 3. ……………….. ( )
4. ……………… ( )
Tidak ada komentar:
Posting Komentar