PEMERINTAH KABUPATEN ……………..….
KECAMATAN …………………
DESA …………………
Kantor : ………………………………………………
SURAT KETERANGAN BEDA NAMA
NO : .........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ............, Kecamatan ............, Kabupaten ............, menerangkan bahwa :
Nama : MASMIRAH
Tempat / Tgl. Lahir : ............, 20 Februari 1945
Alamat : Desa ............, RT.006 RW.002
Kec. ............ Kab. ............
Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga penduduk Desa ............, Kecamatan ............, Kabuapaten ............ dan sesuai yang tercantum dalam KTP dan Kartu Keluarga, dengan :
Nama : MOEAJANAH
Tempat / Tgl. Lahir : ............, 20 Fenruari 1945
Alamat : Desa ............, RT.006 RW.002
Kec. ............ Kab. ............
Kedua nama tersebut di atas benar-benar milik satu orang, dan yang benar adalah nama yang tercantum dalam KTP dan Kartu Keluarga sesuai dengan Data Base Kependudukan di Kabupaten .............
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
............, 10 Januari 2011
Yang bersangkutan Saksi Kepala Desa ............
Sekdes Desa ............
( MASMIRAH / MOEAJANAH ) ( .......................... ) ( ......................................... )
Tidak ada komentar:
Posting Komentar