PEMERINTAH DESA ........................
KETUA RT. .......... RW. ..........
Desa .......... Kecamatan .......... Kabupaten ..........
_________________________________________________________________________
SURAT KETERANGAN
No. ..............................
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. ...... RW. ...... Desa ............ Kecamatan ............ Kabupaten ............ dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ........................
Tempat, Tgl. Lahir : ........................
Jenis Kelamin : ........................
Agama : ........................
Alamat : ........................
Orang tersebut diatas, telah meninggal dunia pada :
Hari, tanggal : ........................
Jam : ........................
Pada usia : ........................
Dikarenakan : ........................
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.................., ..............................
Ketua RT. ...... RW. ......
....................................
Tidak ada komentar:
Posting Komentar