Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Hukuman

PEMERINTAH KABUPATEN ………….

DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI …………………….

KECAMATAN ………..

Desa ……. Kecamatan ……… Kabupaten ………

____________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENJALANI

HUKUMAN PIDANA / PERDATA

Nomor : 670/11/412.40.19/25/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                     :    

NIP                                       :    

Jabatan                                  :    

Pangkat / Gol. Ruang            :    

Unit Kerja                             :    

Instansi                                  :    

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                                     :    

Tempat, Tgl. Lahir                :    

Jabatan                                  :    

Pendidikan (Terakhir)           :    

Unit Kerja                             :    

Alamat                                  :    

Bahwa yang bersangkutan tersebut di atas mempunyai kepribadian yang baik (jujur, bisa menjadi contoh teladan, kondite baik, dan belum pernah terkena hukuman, dsb).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padangan, 12 Februari 2010

Kepala …………

…………………………….

NIP. ...............................

Download file (docx)