PEMERINTAH DESA ........................
KETUA RT. .......... RW. ..........
Desa .......... Kecamatan .......... Kabupaten ..........
_________________________________________________________________________
SURAT KETERANGAN
No. ..............................
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. ...... RW. ...... Desa ............ Kecamatan ............ Kabupaten ............ dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ...........................
NIK : ...........................
Nomor KK : ...........................
Jenis Kelamin : ...........................
Tempat, Tgl Lahir : ...........................
Agama : ...........................
Warga Negara : ...........................
Alamat Lama : ...........................
- Desa/Kel. : ...........................
- Kecamatan : ...........................
- Kabupaten : ...........................
- Propinsi : ...........................
Pindah ke : ...........................
- Desa/Kel. : ...........................
- Kecamatan : ...........................
- Kabupaten : ...........................
- Propinsi : ...........................
Alasan Pindah : ...........................
Jumlah Pengikut : ...........................
Demikian surat keterangan pindah rumah ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.................., ..............................
Ketua RT. ...... RW. ......
....................................
Tidak ada komentar:
Posting Komentar